Statuts dans le système de santé des États-Unis

Le domaine de la santé fait l'objet d'une foule de lois, de règlements, de lignes directrices, d'informations d'interprétation et d'orientation modèle. Il existe un nombre considérable de lois et de règlements qui ont une incidence sur la prestation des services de santé. Une loi est un texte législatif qui a été signé en droit. Une loi autorise quelqu'un à agir, accorde l'autorisation d'agir dans certaines situations ou de s'abstenir de le faire. Les lois ne s'appliquent pas directement. Quelqu'un doit être autorisé à le faire pour agir. Une loi peut autoriser le ministère de la Santé et des Services sociaux à prendre des mesures, et il incombe au ministère de mettre en œuvre la loi. Les règlements ou les règles sont établis par le personnel administratif auquel les assemblées législatives ont délégué de telles responsabilités. C'est un outil pour élaborer des politiques, des procédures et des routines de pratique qui suivent les attentes des organismes et des ministères de la réglementation. Les exigences réglementaires et réglementaires sont soumises à une interprétation judiciaire.

Un élément très important de la gestion de la santé est de comprendre l'environnement réglementaire clé. Une loi du gouvernement qui influe sur les soins aux patients est le statut anti-kick. La Loi sur la protection des patients de Medicare et Medicaid de 1987 (le «Statut anti-kicking») a été promulguée pour empêcher les fournisseurs de soins de santé de tirer avantage des renvois. Le gouvernement considère tout type d'incitation à une recommandation comme une violation potentielle de cette loi, car la possibilité de récolter des avantages financiers peut inciter les fournisseurs à faire des recommandations qui ne sont pas médicalement nécessaires, entraînant ainsi des coûts de soins de santé et mettant potentiellement en péril la santé du patient. La loi Anti-Kickback est une loi criminelle. À l'origine promulguée il y a près de 30 ans, la loi interdit toute sollicitation ou acceptation ou acceptation de toute forme de rémunération pour induire des renvois à des services de santé remboursables par le gouvernement fédéral. Par exemple, un fournisseur ne renonce pas systématiquement au co-paiement ou à la franchise d'un patient. Le gouvernement considérerait cela comme une incitation pour le patient à choisir le fournisseur pour des raisons autres que les prestations médicales. Bien que ces interdictions aient initialement été limitées aux services remboursés par les programmes Medicare ou Medicaid, la législation récente a élargi la portée de la loi à tout programme fédéral de soins de santé. Parce que la loi Anti-Kickback est une loi criminelle, les violations de celles-ci sont considérées comme des infractions graves, avec des sanctions pénales pouvant aller jusqu'à 25 000 $ en amendes et cinq ans de prison. La renversement systématique des cotisations et des franchises viole le statut et entraîne habituellement une sanction. Cependant, un port sûr a été créé dans lequel un fournisseur qui accorde une telle renonciation fondée sur le besoin financier d'un patient ne serait pas sanctionné. La promulgation de la Loi sur la transférabilité et la responsabilité de l'assurance maladie de 1996 (HIPAA) a ajouté un autre niveau de complexité à la loi anti-kick et aux ports sûrs qui l'accompagnent. HIPAA a exigé que l'OIG (Bureau de l'Inspecteur général) fournisse des avis consultatifs à la demande des fournisseurs qui sont soit dans un arrangement, soit envisageant un arrangement qui pourrait ne pas correspondre parfaitement à la loi. Pour une taxe, l'OIG analyserait l'arrangement et déterminerait s'il pouvait violer la loi et si l'OIG imposerait des sanctions à l'arrangement. Dans bon nombre de ses avis consultatifs publiés au cours des dernières années, l'OIG a déclaré qu'il n'imposerait pas de sanctions, même s'il a constaté que l'arrangement en question pourrait violer le statut. Une raison commune que l'OIG a accordée pour ne pas imposer de sanctions a été que l'arrangement offre un avantage général à la communauté. Les professionnels de la finance des soins de santé doivent s'assurer que toutes les transactions commerciales sont conformes à la loi anti-Kickback.

La loi Anti-Kickback affecte le patient. L'objectif principal de cette loi est d'améliorer la sécurité des patients, de fournir une satisfaction et d'éviter les risques. Le résultat de l'acquisition de la pratique d'un médecin permettrait d'entraver le jugement ultérieur du médecin sur les soins les plus appropriés pour un patient. Cela interférerait également avec la liberté de choix des prestataires d'un bénéficiaire.

Les médecins ont des responsabilités directes en matière de soins aux patients. Tous les paiements incitatifs à ces médecins qui sont soit liés aux coûts globaux du traitement du patient, soit en fonction de la durée de séjour d'un patient, pourraient réduire les services aux patients. En outre, les bénéfices générés par les économies de coûts peuvent inciter les investisseurs-médecins à réduire les services aux patients. Les programmes de soins de santé fonctionnent de bonne foi et de l'honnêteté des fournisseurs de soins de santé. Il est important de s'assurer que des services de qualité sont fournis à l'hôpital. La loi Anti-Kickback aide le gouvernement à ne pas tolérer une utilisation abusive des systèmes de remboursement pour un gain financier et à responsabiliser les parties responsables de leur conduite. De telles conduites peuvent également provoquer des plaintes de patients. Les hôpitaux et les médecins qui souhaitent structurer des accords de partage des gains pourraient affecter les soins aux patients.

La loi Anti-Kickback crée un parapluie protecteur, une zone dans laquelle les patients sont protégés afin que les meilleurs soins de santé soient fournis. Cette loi aide à améliorer l'efficacité, à améliorer la qualité des soins et à fournir de meilleures informations aux patients et aux médecins. La loi Anti-Kickback n'est pas seulement une interdiction criminelle contre les paiements effectués de manière intentionnelle pour inciter ou récompenser le renvoi ou la génération de l'entreprise fédérale de soins de santé. Il traite également de l'offre ou du paiement de toute valeur en échange de l'achat, du crédit-bail, de la commande de tout Article ou service remboursable en totalité ou en partie par un programme fédéral de soins de santé. Cela contribue à promouvoir la qualité et la prestation efficace de la transparence des soins de santé en ce qui concerne la qualité et le prix des soins de santé.

Il existe des millions de patients non assurés qui ne peuvent payer leurs factures d'hôpital. Donner une réduction sur les frais d'hospitalisation à un patient non assuré n'implique pas la loi fédérale anti-Kickback. La plupart des politiques d'actualisation fondées sur les besoins visent à rendre les soins de santé plus abordables pour les millions de citoyens non assurés qui ne sont pas des sources de référence pour l'hôpital. Pour les remises offertes à ces patients non assurés, la loi Anti-Kickback ne s'applique tout simplement pas. Il est pleinement soutenu que le besoin financier d'un patient n'est pas un obstacle aux soins de santé. En outre, les autorités judiciaires d'OIG autorisent les hôpitaux et d'autres personnes à proposer des réductions bénéfiques aux patients non assurés et aux bénéficiaires de Medicare ou Medicaid qui ne peuvent pas se permettre leurs factures de soins de santé. La loi Anti-Kickback est préoccupée par des incitations financières inappropriées qui entraînent souvent des abus, comme la surutilisation, l'augmentation des coûts du programme, la corruption des décisions médicales et la concurrence déloyale.

Il existe des implications pour la gestion des risques de cette loi . Il existe des risques associés à la loi Anti-Kickback et il est bon de les empêcher. Plutôt que d'être un défi imposant et intimidant à comprendre, le résultat peut être le développement de systèmes de gestion des risques pour guider la prestation des soins de santé. Ce fait est reconnu que de tels statuts sont un attribut important du professionnel de la gestion des risques. Par exemple, il existe des risques potentiels en vertu de la loi Anti-Kickback découlant des relations avec les hôpitaux. Dans le cas de coentreprises, il y a eu une préoccupation de longue date concernant les arrangements entre ceux qui sont en mesure de renvoyer ou de générer des activités de programme de soins de santé fédéraux et ceux qui fournissent des articles ou des services remboursables par des programmes de soins de santé fédéraux. Dans le cadre des coentreprises, la principale préoccupation est que la rémunération d'une coentreprise pourrait être un paiement déguisé pour les renvois passés ou futurs à l'entreprise ou à un ou plusieurs de ses participants. La gestion des risques devrait être effectuée en ayant une connaissance de la manière dont les participants à la coentreprise sont sélectionnés et retenus, la manière dont la coentreprise est structurée et la manière dont les investissements sont financés et les bénéfices distribués. Une autre zone de risque est le régime de compensation de l'hôpital avec les médecins. Bien que de nombreux arrangements en matière de compensation soient des accords commerciaux légitimes, mais peuvent enfreindre la loi anti-Kickback si un des objectifs de l'arrangement est de compenser les médecins pour les renvois passés ou futurs. La gestion des risques consiste à suivre la règle générale selon laquelle toute rémunération entre les hôpitaux et les médecins devrait être à la juste valeur marchande pour les articles réels et nécessaires fournis ou les services.

La gestion des risques est également nécessaire dans des entités telles que dans les cas Où un hôpital est la source de référence pour d'autres fournisseurs ou fournisseurs. Il serait prudent pour l'hôpital d'examiner minutieusement toute rémunération versée à l'hôpital auprès du fournisseur ou du fournisseur pour assurer le respect de la loi anti-Kickback. En outre, de nombreux hôpitaux offrent des incitations à recruter un médecin ou un autre professionnel de la santé pour rejoindre le personnel médical de l'hôpital et fournir des services médicaux à la communauté environnante. Lorsqu'il est utilisé pour amener les médecins nécessaires à une communauté mal desservie, ces arrangements peuvent bénéficier aux patients. Cependant, les arrangements de recrutement posent un risque important de fraude et d'abus. Cela peut être évité en ayant une connaissance de la taille et de la valeur des prestations de recrutement, de la durée du paiement des prestations de recrutement, de la pratique du médecin existant et de la nécessité d'un recrutement. Un autre domaine où la gestion des risques doit être appliquée est le moment où les réductions sont accordées. La loi Anti-Kickback contient une exception pour les réductions offertes aux clients qui soumettent des demandes aux programmes fédéraux de soins de santé. Les réductions devraient être correctement divulguées et rapportées avec précision. Le règlement prévoit que la remise doit être donnée au moment de la vente ou, dans certains cas, elle doit être fixée au moment de la vente. Cela aidera à la gestion des risques. Les domaines clés du risque potentiel en vertu de la loi fédérale anti-Kickback découlent également des relations avec les fabricants de produits pharmaceutiques avec 3 groupes: les acheteurs, les médecins ou d'autres professionnels de la santé (19459002)

. , Et les agents de vente. Les activités qui présentent un risque potentiel comprennent les remises et autres conditions de vente offertes aux acheteurs, la conversion de produits, les conseils et les paiements de conseil. Les fabricants de produits pharmaceutiques et leurs employés et agents devraient être conscients des contraintes que la loi Anti-Kickback place sur le marketing et la promotion des produits payés par les programmes de soins de santé fédéraux et étatiques. À cette fin, le projet d'orientation recommande aux fabricants de produits pharmaceutiques de s'assurer que ces activités s'inscrivent parfaitement dans l'un des ports sûrs en vertu de la loi anti-Kickback. Le ministère de la Santé et des Services sociaux a promulgué des règlements sur le port de sécurité qui protègent certaines dispositions précises des poursuites en vertu du Statut Anti-Kickback.

Les soins de santé étant l'un des secteurs les plus réglementés de tous les secteurs du commerce, il est important que tous les faits Et les circonstances concernant les lois et les règlements sont évaluées.